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Doutrina

O alcoolismo e a perícia biopsicossocial


Autor:
SILVA, Jorge Luis Almeida da

RESUMO: Ao longo deste estudo faremos uma breve analise do alcoolismo no seu contexto histórico e suas consequências, notadamente na incapacitação social do individuo e a necessidade do ente de proteção social que é o Estado, amparar o segurado com o tratamento adequado, através da pericia biopsicossocial e da posterior concessão da aposentadoria por invalidez. A evolução do tema no judiciário e a necessidade da uniformização do entendimento para outras áreas que não seja os benefícios da Assistência Social.

1. INTRODUÇÃO

No contexto histórico, o final do século XIX trouxe a luz um novo tipo de seguro social, a Lei do Seguro Doença criou o Seguro de Enfermidade, resultado da proposta de Otto Von Bismarck (o "Chanceler de Ferro") para o programa social. A Lei do Seguro Doença é apontada como o primeiro plano de Previdência Social (assegurando aos trabalhadores o seguro-doença, a aposentadoria e a proteção a vítimas de acidentes de trabalho). Porém restritos aqueles que contribuíam (trabalhadores da indústria), o que, após a Segunda Guerra Mundial, perdeu força, posto que se generalizasse a consciência da necessidade de um seguro social obrigatório e com maior amplitude (doença, acidente, invalidez, velhice, desemprego,orfandade e viuvez). Era o Estado adotando uma postura positiva, de intervenção, mitigando as desigualdades sociais.

Na Inglaterra em 1944 foi alterado o sistema previdenciário pela adoção do chamado Plano Beveridge ("desde o berço ao túmulo"), o qual, revisando o que existia e inovando, criou um sistema de caráter universal, abarcando todos os indivíduos, com a participação compulsória de toda a população, com a noção de que a seguridade social é "o desenvolvimento harmônico dos economicamente débeis". Vislumbra-se aqui o principio da solidariedade. Segundo CASTRO,

"Em verdade, a marcha evolutiva do sistema de proteção, desde a assistência prestada por caridade até o estágio em que se mostra como um direito subjetivo, garantido pelo Estado e pela sociedade a seus membros, é o reflexo de três formas distintas de solução do problema: a da beneficência entre pessoas; a da assistência pública; e a da previdência social, que culminou no ideal de seguridade social."(1)

A proteção social foi elevada a patamar constitucional com a Carta Magna de 1988, um novo limiar civilizatório se avizinhava com o provimento das necessidades básicas do individuo, ainda que no campo programático, mas que pavimentou a concretização de direitos importantíssimos. Neste sentido a doutrina de AMADO preceitua,

"No Brasil, a seguridade social é um sistema instituído pela Constituição Federal de 1988 para a proteção do povo brasileiro (e estrangeiros em determinadas hipóteses) contra riscos sociais que podem gerar a miséria e a intranquilidade social, sendo uma conquista do Estado Social de Direito, que deverá intervir para realizar direitos fundamentais de 2ª dimensão."(2)

Os festejados direitos sociais, um dos pilares dos direitos fundamentais, impingiram ao Estado a necessidade de prestações positivas que molduraram a proteção contra os reveses da vida em sociedade, notadamente a Previdência social e seus benefícios por incapacidade, mormente, passamos por momentos críticos em relação à manutenção destas conquistas sociais. Portanto, nas palavras de Castro,

"Os fenômenos que levaram a existir uma preocupação maior do Estado e da sociedade com a questão da subsistência no campo previdenciário são de matiz específica: são aqueles que atingem indivíduos que exercem alguma atividade laborativa,no sentido de assegurar direitos mínimos na relação de trabalho, ou de garantir o sustento, temporária ou permanentemente,quando diminuída ou eliminada a capacidade para prover a si mesmo e a seus familiares."(3)

A Constituição Federal inseriu expressamente no titulo dos princípios fundamentais, a dignidade da pessoa humana como um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito. Tal diretriz sedimenta o entendimento de que é o Estado o garantidor e responsável pela implementação da dignidade de sua população. Conforme diz MASSON,

"No que se refere à proteção a vida digna, que expande o conceito de viver para além da simples subsistência física, ternos uma íntima e indissociável relação com a dignidade da pessoa humana, um dos fundamentos da República Federativa do Brasil (art. 1º, III, CF/88). Nesse contexto, resguardar uma vida com dignidade é tarefa multifacetária, que exige que o Estado assegure ao indivíduo o acesso à bens e utilidades necessárias para uma vida apropriada,[...]"(4)

Neste compasso, o Estado deve dispensar a atenção necessária e suficiente que resguarde o ser humano de qualquer tratamento degradante, promovendo a sua valorização na sociedade e garantindo-lhe o mínimo existencial. Segundo IBRAHIM,

"As ações estatais modernas não se limitam ao campo previdenciário, mas, ao contrário, também tendem a proporcionar ações em outros segmentos, como a saúde e o atendimento a pessoas carentes. É a seguridade social, grau máximo de proteção social."(5)

Por todo o exposto, fica patente a necessidade de intervenção estatal para equilibrar as forças que atuam na sociedade, minorando os efeitos deletérios ocasionados pela perda da capacidade laboral do individuo, amparando-o e a seus familiares, o que gera o apaziguamento do convívio na comunidade.

Como é de domínio publico e não há como contestar, o ser humano é complexo, não podendo ser analisado apenas do ponto de vista físico, sendo necessária a ampliação do parecer para os aspectos psicológicos e sociais onde o individuo está inserido.

Neste diapasão, evidencia-se a necessidade de um olhar mais acurado por parte do Estado para determinadas doenças que causam estigma, incapacitando socialmente, como o alcoolismo, sendo necessária uma pericia global do individuo para sua constatação. Sendo imprescindível a atuação conjunta de profissionais da área médica, psicológica e assistência social.

2. O ALCOOLISMO UM PROBLEMA MUITO ALÉM DA SAUDE PÚBLICA

O termo alcoolismo consiste em dependência do álcool. Porém a definição simplória oculta um problema complexo que se arraiga e se dissemina abrangendo aspectos sociais, culturais e econômicos, posto que se trata de uma pratica aceita e estimulada pela própria sociedade, que posteriormente, exclui e estigmatiza seus dependentes.

O uso abusivo de álcool é um relevante problema de saúde publica, sendo a droga que mais afeta a população mundial, verificando-se pela percepção comum, que está umbilicalmente ligado a internações hospitalares por dependência, que dá azo a um devastador numera de acidentes de transito e contribui fortemente para os índices alarmantes de violência como causa da morte dos jovens.

O conceito clássico aduz que o alcoolismo está atrelado a ingestão excessiva e regular de bebidas alcoólicas e seus efeitos associados. Relacionado ao alcoolismo temos a dependência, a abstinência, o abuso, intoxicação por álcool, síndrome amnésica, demência, alucinatória, delirante de humor, distúrbios sexuais, do sono, de ansiedade e outros.

Excetuando os problemas de saúde, os transtornos sociais relacionadas ao álcool detém uma vasta amplitude que conglobam os conflitos familiares e conjugais, problemas de convivo interpessoal, no ambiente de trabalho e na comunidade, problemas de ordem econômica e educacional, e todos estes conjuntamente refletem em custos públicos em diversas áreas como o sistema de saúde e a manutenção da ordem pública.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde o consumo abusivo de bebidas alcoólicas é considerado um fator de risco das principais Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), bem como dos acidentes e violências. No viés econômico o álcool traz também significativo custo para os países, seja no declínio da produção, com faltas ao trabalho etc., seja impactando o custo operacional dos sistemas de atendimento de saúde pública e assistência social, não olvidando a área de segurança.

No Brasil, conforme dados da PNS 2013 (Pesquisa Nacional de Saúde), aproximadamente 24% da população com 18 anos ou mais consome bebida alcoólica uma vez ou mais por semana. Entre homens, a frequência é quase três vezes maior (36,3%) do que entre as mulheres (13%), variando de 18,8% na região Norte a 28,4% na região Sul.

 

(Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde Pública - PNS 2013)

Em síntese, é patente a gravidade, a extensão e as consequências sociais da ingestão abusiva de álcool, que perpassa a questão puramente médica, necessitando da atenção e intervenção de outras áreas do conhecimento, como a esfera psicossocial, ante os fatores que influenciam o dependente e o seu convívio na comunidade.

3. DA ANALISE SUPERFICIAL DA PERICIA MÉDICA DO INSS

No estudo histórico somente recentemente a dependência de álcool passou a ser alvo das classificações médicas, saindo da esfera da "fraqueza moral", posto que voluntário, para a tipificação de doença, ainda que ate hoje exista um forte preconceito social em torno do dependente.

Somente no século XIX, que sobrevieram as primeiras classificações médicas, iniciando com o "Delirium Tremens" (Thomas Sulton), estado decorrente da abstinência e o tratado sobre alcoolismo crônico, publicado em 1851 por Magnus Huss, que descrevia uma estrutura de manifestações patológicas do sistema nervoso, psíquicas, motoras e sensoriais, que se sucediam progressivamente em indivíduos que ingeriam álcool em excesso de forma continua.

Por todo este arcabouço, pelas inúmeras patologias associadas ao dependente, o mesmo deveria ser analisado pelo perito médico do INSS com a atenção mínima que conduzisse ao parecer seguro, o que na pratica não ocorre.

Exemplos são vários, podemos citar as doenças psíquicas, um exame padrão de parcos minutos não se revela suficientemente adequado para um parecer conclusivo em relação a uma depressão. Acaba sendo do segurado o "ônus" da prova, quando o requisito técnico pertence ao médico, ele que detém as condições de avaliação, se for necessário, que requeira exames complementares, mas a realidade nos mostra um quadro bem distinto do que deveria ser.

Na depressão decorrente do abuso de álcool, que pode levar o segurado até ao suicídio, não pode ser analisado de forma isolada, há a patente necessidade da pericia biopsicossocial para que se possa auferir de forma segura o real quadro do segurado, gerando uma aposentadoria por invalidez. Entretanto, a maioria dos peritos indica o auxílio-doença por não vislumbrarem na depressão uma doença incurável, este parecer carece de uma analise mais profunda do individuo.

Em outro caso, o fato de ser alcoólatra crônico é motivo suficiente para caracterização da incapacidade laborativa, posto que configurada a doença no código CID 10-F10.2 e o seu agravamento ao longo do tempo, geram a incapacidade total e permanente do segurado, conforme abaixo explicitado;

"O abuso alcoólico provoca alterações estruturais e fisiológicos de múltiplos órgãos, inclusive cerebrais, tais alterações não são passiveis de regeneração a uma condição de normalidade anterior. As modificações das estruturas cerebrais levam a lesões do parênquima cerebral provocando crises convulsivas, alterações de humor com quadros depressivos ou exaltações e agressividade, alterações do senso-percepção com alucinações olfativas, visuais, auditivas, gustativas e sinestésicas ou corporais, etc. Os sintomas mencionados podem ser controlados através do uso contínuo de medicamentos específicos, sem que haja possibilidade de recuperação completa. Como mencionado no corpo do exame o periciado apresenta queixas compatíveis com as encontradas no relato do CID X. [...]"(6)

Entretanto, infelizmente, não raro, o que leva o segurado a realizar a pericia medica são fatos relacionados à consequência do uso excessivo de álcool, exemplificando, um acidente ocorrido no trabalho, uma fratura, uma doença decorrente da bebida, logo, as causas que geram a incapacidade laboral não são apreciadas pelo Douto perito do INSS, sendo que o mesmo não realiza a Anamnese escorreita do segurado, não observando a patologia principal do assistido, qual seja, alcoólatra crônico (CID10 F10.2).

O manual de pericia médica do INSS preceitua que os sintomas ou doenças que deram causa ao afastamento do trabalho devem ser detalhadamente caracterizados, posto que a mera listagem dos mesmos não alcançam uma hipótese diagnóstica fidedigna Deve-se registrar, ainda, a evolução da doença, tratamentos realizados, internações hospitalares, etc. As informações documentais, além de anotadas, devem ser anexadas aos antecedentes médicos-periciais.

Em outro artigo o manual de pericia medica do INSS estabelece que se deve registrar todos os antecedentes mórbidos pessoais que tenham significado para a abordagem Médico-Pericial situando-os no tempo/evolução.

Para enfatizar, em mais um artigo do referido padrão procedimental, onde se lê que o exame médico-pericial deverá ser realizado da maneira mais completa possível, podendo ser requisitado exames complementares e especializados estritamente necessários à elucidação do caso, procedendo-se, quando necessário, à pesquisa em prontuário médico hospitalar, bem como a Solicitação de Informação do Médico Assistente,conforme OI/INSS/DIRBEN nº 54, de 13/09/2001.

Concluímos, portanto, que a pericia que não observe os próprios ditames da autarquia, elaborada de forma superficial e em circunstancias que não permitam ao profissional todos os dados sobre o quadro do segurado, resulta em uma pericia inexistente.

4. DA NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DA PERICIA BIOPSICOSSOCIAL

É imprescindível a ruptura da padronização da pericia médica, lentamente o judiciário vem assimilando o entendimento de que a pericia realizada apenas pelo medico não é um instrumento seguro para aferir se o segurado esta incapacitado para o labor, sendo necessário a ampliação deste leque, para uma equipe multifacetada, que consiga aprender todos os ângulos sócio culturais do individuo. Conforme RAMOS preceitua,

"A prática cotidiana do serviço de perícia médico-social, onde nos inserimos, fez surgir uma necessidade de compreender o alcoolismo não apenas como uma doença, tal como priorizada nas análises médicas. Na análise deste problema, deve-se levar em consideração os aspectos bio-psicossociais do sujeito."(7)

Quando o segurado solicita administrativamente, o benefício de aposentadoria por invalidez, para auferir sua incapacidade é realizado apenas a pericia médica, reconhecendo tão somente a incapacidade física. Suas condições biopsicossociais também devem ser consideradas para a concessão do benefício. Neste sentido a consideração da juíza federal Tais Schilling Ferraz,

"[...]2. Constatado um somatório de moléstias de natureza ortopédica na prova pericial, a comprometer a possibilidade da realização de esforços físicos, especialmente repetitivos, e em se tratando de trabalhador braçal (serviços gerais), impõe-se o reconhecimento do direito ao benefício por incapacidade. Ainda que as doenças, consideradas separadamente, não possam ser classificadas como totalmente incapacitantes, a sua reunião em uma única pessoa, cujas atividades habituais exigem esforço físico, impõe conclusão diversa. O segurado é um ser holístico, não podendo ter medidas suas potencialidades senão globalmente.[...]"(Grifos nosso)(8)

Neste mesmo sentido o Ministro do STJ Humberto Martins assegurou que,

"[...]3. A concessão da aposentadoria por invalidez deve considerar, além dos elementos previstos no art. 42 da Lei nº 8.213/91, os aspectos socioeconômicos, profissionais e culturais do segurado, ainda que o laudo pericial apenas tenha concluído pela sua incapacidade parcial para o trabalho. Precedentes das Turmas da Primeira e Terceira Seção.Incidência da Súmula 83/STJ Agravo regimental improvido."(Grifos nosso)(9)

Logo, para a concessão do beneficio da aposentadoria por invalidez é cristalino que se realize a análise biopsicossocial do segurado de forma individualizada, para que se aufira a gravidade da patologia, a possibilidade de cura, a idade, a expectativa de vida, o estado mental e psicológico, o grau de instrução, histórico laborativo, qualificação social, a estigmatização social da doença.

Conforme voto do desembargador Federal Paulo Afonso Brum Vaz,

"[...] A perícia judicial previdenciária deveria ser uma avaliação holística, o que permitiria distinguir as circunstâncias do caso concreto, inclusive a perspectiva das consequências do reconhecimento para a manutenção da vida e da subsistência digna, objetivo primaz do Estado.[...]" (Grifos nosso)(10)

Continua o Excelso desembargador, em um diagnostico da realidade,

"Cumpre salientar que quando a ciência médica não consegue subsidiar a instrução com elementos mínimos sobre o estado global de saúde do segurado, a proteção social há de ser conferida pelo Estado-Juiz, aplicando-se, no campo previdenciário, o princípio constitucional da proteção do hipossuficiente,[...]"(11)

Conclui de forma magistral o nobre julgador,

"Por conseguinte, delineado conflito aparente entre as avaliações médicas elaboradas pelos profissionais da Autarquia Previdenciária, pelo médico-assistente do segurado e pelo próprio expert do juízo, impõe-se, com fundamento no princípio in dubio pro misero, acolher a conclusão da asserção mais protetiva ao bem jurídico tutelado pelos benefícios de incapacidade, isto é, a vida, a saúde, e, mais remotamente, a própria dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil insculpido no artigo 3º, inciso III, da Constituição da República, sob pena de o próprio Poder Judiciário afrontar o princípio da proibição de proteção insuficiente (untermassverbot).[...]"(12)

No caso concreto acima explicitado o Desembargador reconheceu a incapacidade da segurada, contrariando o laudo do perito do juízo que a julgava apta para o trabalho, concedendo a aposentadoria por invalidez a autora, com uma analise abalizada e global do individuo sem ficar restrito apenas a questão médica.

Não resta dúvida que o alcoolismo crônico é uma doença de estigma, o que, por obvio gera todo tipo de restrição no convívio social, inclusive, impossibilitando o acesso ao mercado de trabalho. Quanto ao estigma cabe ressaltar,

"Na Grécia antiga, os criminosos eram marcados com faca ou ferro para identificar sua inaptidão para a convivência na sociedade, tal marca era denominada estigma. O indivíduo que possuía um estigma era desacreditado, desmoralizado e evitado socialmente. Esta prática pode ser considerada como uma manifestação comportamental dos processos mais gerais da estigmatização - o ato de marcar um indivíduo como portador de uma característica negativa tão desmoralizada que impede outras visões do indivíduo, reduzindo-o apenas ao que sua marca significa (Neuberg, Smith, & Asher, 2003). O conceito de estigma social, no entanto, tem seu principal marco teórico no clássico ensaio de Erving Goffman, "Estigma: notas sobre a manipulação da identidade deteriorada", publicado originalmente no ano de 1963. O autor propõe uma definição de estigma social como uma marca ou um sinal que designaria ao seu portador um status "deteriorado" e, portanto, menos valorizado que as pessoas "normais", chegando a tornar-se incapacitado para a aceitação social plena. O processo de estigmatização seria uma forma de categorização social através da qual se identifica de forma seletiva um atributo negativo considerado como "desviante da norma" e que, por si só, compromete a identidade social do portador por completo em uma situação de interação social (Goffman,1978).[...]"(13)

Os nossos tribunais exigem da iniciativa privada uma conduta que observe o principio da dignidade humana, quando determina a reintegração do trabalhador dispensado pelo uso do álcool e o encaminhamento para ser tratado no INSS mantendo seu contrato de trabalho suspenso enquanto perdurar a incapacidade, portanto não se pode esperar um posicionamento divergente da própria administração pública, zelosa que é dos princípios constitucionais. Abaixo citamos o posicionamento do TRT da 1ª Região,

"Ementa: ALCOOLISMO. DOENÇA ESTIGMATIZANTE. PRESUNÇÃO DE DISPENSA DISCRIMINATÓRIA. SÚMULA 443 DO. E. TST. REINTEGRAÇÃO. DANOS MORAIS. O alcoolismo crônico é doença grave e estigmatizante, exigindo tratamento e prescrições médicas adequadas. O alcoólatra exibe falhas de coordenação neuromuscular, tem afetada sua atividade intelectual, o que compromete diretamente sua vida afetiva bem como o convívio social, além de, em muitos casos, destruir estruturas familiares. O tratamento do doente é medida que se impõe como forma de resgatar sua autoestima e dignidade. A pessoa acometida de tal patologia submete-se, ainda, ao cruel juízo da sociedade que, abandonando qualquer análise acerca do estado de saúde do usuário de álcool, prefere estigmatizar o doente com o uso de expressões grosseiras e pejorativas que indiscutivelmente denotam segregação. Presume-se, portanto, a dispensa discriminatória, autorizando a reintegração nos termos da Súmula 443 do E. TST, assim como, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais."(14)

Pelo exposto acima resta patente que o alcoolismo crônico é uma doença grave e estigmatizante, gerando a incapacidade total e permanente e amoldando-se ao que preceitua o artigo 26 da lei 8.213/91, posto que o rol não é taxativo.

Neste mesmo diapasão, analogamente, citamos a Súmula 78 da Turma Nacional de Uniformização (TNU), onde se lê que a incapacidade deve ser analisada em sentido amplo, o magistrado deve analisar as condições pessoais, sociais, culturais, econômicas e circunstâncias relativas à empregabilidade do segurado portador de doença estigmatizante, que em razão do preconceito se depara com várias barreiras para encontrar trabalho.

5. CONCLUSÃO

É notório que o viés dos aspectos médicos prepondera nas discussões sobre o consumo de álcool. Patente esta também a necessidade da compilação dos dados na área psicossocial, para que possamos ter um comparativo estruturado entre os dados da área social e da saúde, posto que não temos como olvidar a maciça interferência do dependente e sua patologia na esfera social.

A estigmatização social do dependente obsta a sua integração no mercado produtivo, posto que nosso pais possuindo uma amplitude continental, não precisa de um esforço hercúleo para perceber que em cidades pequenas, onde todos se conhecem, é obvio que há uma alta taxa de preconceito e intolerância em relação ao dependente de álcool. Olvidando a estes o acesso ao mínimo existencial garantido por princípios constitucionais como o da dignidade da pessoa humana.

O ponto nodal da questão, abrange a observância da normatização já existente, como o citado manual de pericia médica do próprio INSS, bem como a implementação/reconhecimento da incapacidade social como suficiente para gerar a aposentadoria por invalidez, e, para que isso ocorra, é imprescindível a realização de uma pericia global do segurado, observando os aspectos biopsicossociais. Afinal, a pericia holística é um direito do individuo face ao dever protetivo do Estado. Sendo observada a análise acurada pela pericia médica do INSS, não será preciso a judicialização da questão, sendo resolvida na via administrativa, gerando economia para a máquina pública.

Referências

1. CASTRO, Carlos Alberto Pereira de; LAZZARI, João Batista. Manual de Direito Previdenciário. 19. ed. rev., atual. e ampl. Rio de Janeiro: Forense,2016.

2. AMADO, Frederico. Direito Previdenciário, Sinopses. vol. 27. 5.ed. Salvador: JusPodivm, 2015.

3. CASTRO, op. cit.

4. MASSON, Nathalia. Manual de Direito Constitucional. 4.ed. rev.,ampl. e atual. Salvador: JusPodivm,2016.

5. IBRAHIM, Fábio Zambitte. Curso de Direito Previdenciário. 20. ed. - Rio de janeiro: Impetus, 2015.

6. BRASIL. TRF 2ª Região.AC nº 0000263-54.2016.4.02.9999.Relator: NETO, Messod Azulay.Publicado no e-DJF2R de 19/10/2016.

7.RAMOS,T.Alcoolismo:trabalho e violência, Rio de Janeiro:ENSP/FIOCRUZ/CESTEH, 2002.

8. BRASIL. TRF 4ª Região. AC nº 5008383-89.2013.404.7108.Relator: FERRAZ,Tais Schilling. Publicado no D.E. de 27/01/2015.

9. BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. 2ª Turma. AgRg no AREsp nº 384337 SP 2013/0271311-6.Relator: MARTINS, Humberto, Publicado no DJe de 09/10/2013)

10. BRASIL.TRF 4ª Região. AC nº 5006723-49.2015.404.9999.Relator: VAZ,Paulo Afonso Brum. Publicado no D.E. de 24/02/2016.

11. BRASIL.TRF 4ª Região. AC nº 5006723-49.2015.404.9999.Relator: VAZ,Paulo Afonso Brum. Publicado no D.E. de 24/02/2016.

12. BRASIL.TRF 4ª Região. AC nº 5006723-49.2015.404.9999.Relator: VAZ,Paulo Afonso Brum. Publicado no D.E. de 24/02/2016.

13. SILVEIRA, Pollyanna Santos da. et al. Estigma e suas consequências para Usuários de Drogas. Disponívelem:<http://www2.unifesp.br/dpsicobio/Nova_versao_pagina_psicobio/CAPITULO10ESTIGMAECONSEQUENCIAS.pdf> Acesso em: 10 de Dezembro 2016.

14. BRASIL.TRT 1ª Região. RO nº 00026771220135010481.Relator: RIBEIRO, Giselle Bondim Lopes. Publicado no DOERJ. de 15/05/2015.

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