24/09/2021

Plano de saúde deve seguir indicação médica para tratamento em Home Care

A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do RN voltou a destacar que o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) é “meramente exemplificativo” e não taxativo, quando se trata de efetivar o tratamento médico de um usuário de plano de saúde. Desta vez, o órgão julgador apreciou um recurso de Agravo de Instrumento movido pela Hapvida Assistência Médica, a qual foi obrigada a autorizar, em caráter imediato, o tratamento domiciliar (Home Care), em favor de uma idosa, diagnosticada com Alzheimer e outras comorbidades. A sentença inicial, mantida em segunda instância, foi da 2ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim.

A empresa sustentou a ausência de urgência da internação domiciliar, bem como que o procedimento pleiteado pela paciente (Home Care) não está contemplado no rol da ANS e não tem cobertura contratual. Alegou ainda que a regulamentação da ANS é no sentido de que não é obrigação das operadoras de planos de saúde custear profissional cuidador ou assistência domiciliar.

Contudo, para o órgão julgador, a conduta da operadora em recusar é “abusiva”, especialmente porque não é dada à Cooperativa Médica a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, já que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

“Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente (cliente/paciente)”, explica o relator, desembargador Amaury Moura.

De acordo com a atual decisão, o objetivo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito.

Ainda de acordo com o julgamento da 3ª Câmara Cível, com base nas normas de proteção ao consumidor, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consagrou o entendimento de que é “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar”, visto que, da natureza do negócio firmado (artigos 423 e 424 do Código do Consumidor), há situações em que tal procedimento é indispensável para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente.

(Processo nº 0805407-87.2021.8.20.0000)

Fonte: TJRN

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