Usuária precisava de cirurgia de urgência, mas teve o procedimento negado
Uma idosa deve ter cirurgia de quadril custeada por um plano de saúde que se negou a realizar o procedimento. Além de garantir o tratamento, a decisão da 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) determinou que a paciente receba indenização de R$ 8 mil por danos morais. O acórdão negou provimento ao recurso da cooperativa de saúde e manteve sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Unaí.
O tratamento deve incluir artroplastia, enxerto ósseo, transposição de tendões e sinovectomia A sinovectomia é um procedimento cirúrgico para remover parcial ou totalmente a membrana sinovial, que reveste articulações como joelho e ombro de quadril, além da cobertura de todos os equipamentos, órteses e próteses necessários.
A paciente acionou a Justiça porque recebeu negativa de cobertura do plano ao qual é vinculada — mesmo com as mensalidades em dia. Ela foi diagnosticada com coxartrose grave de quadril direito, com indicação de cirurgia de urgência, e risco de perder a mobilidade nas pernas.
A operadora de saúde, entretanto, negou o custeio, afirmando que inexistia previsão contratual para esse tratamento e que cláusulas no contrato limitam o rol de procedimentos.
Em 1ª Instância, o juízo deu ganho de causa à paciente, e a cooperativa recorreu.
Negativa ilícita
Para o relator, desembargador Amorim Siqueira, é considerada abusiva a cláusula em contrato de prestação de serviços médico-hospitalares que exclui o próprio objeto acordado. Conforme entendimento do Tribunal, é ilícita a negativa de cobertura para próteses, órteses, instrumental cirúrgico e exames indispensáveis à cirurgia, mesmo que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98.
“O contrato de plano possui, em sua essência, a obrigação de prestar todo o serviço necessário e indispensável à manutenção da vida do beneficiário, sendo certo que a dignidade da pessoa humana encontra-se prevista na Constituição da República como princípio fundamental”, afirmou o magistrado.
O relator argumentou ainda que “o plano de saúde deve pagar pelos tratamentos médicos do consumidor que o contratou, salvo exclusões lícitas. Assim, se não há prova em sentido contrário, a operadora tem a responsabilidade, fundada em contrato, de ressarcir o paciente pela cobrança do hospital de despesa de cirurgia.”
Os desembargadores José Arthur Filho e Leonardo de Faria Beraldo seguiram o voto do relator.
O acórdão tramita sob o nº 1.0000.25.032461-3/003.
https://www.tjmg.jus.br/portal-tjmg/noticias/plano-de-saude-deve-custear-tratamento-de-idosa-em-bh-8ACC82199A9916EE019ABB1D74E06462-00.htm
TJMG
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