Decisão entendeu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo
Decisão da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmou sentença da Comarca de São João Del-Rei que condenou uma operadora de planos de saúde a custear o tratamento a uma menor de idade com paralisia cerebral e distúrbio motor grave.
A paciente convive com sequelas de malformação congênita encefálica e teve prescrita, por neuropediatra, terapia intensiva de reabilitação pelo método conhecido como PediaSuit, que utiliza vestimenta ortopédica especial para fortalecimento.
A mãe da paciente acionou a Justiça porque a operadora se negou a viabilizar o tratamento. A empresa alegou que se trata de técnica experimental sem comprovação científica, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio, e apontou a ausência do método em rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em 1ª Instância, o juízo determinou o fornecimento do tratamento e condenou a operadora de planos de saúde a indenizar a família, por danos morais, em R$ 10 mil. A empresa recorreu.
Cobertura
A relatora do caso, desembargadora Juliana Campos Horta, manteve a obrigação de cobertura do tratamento fisioterápico. Ela rejeitou os argumentos da operadora, já que a lista de procedimentos publicada pela ANS é apenas exemplificativa:
“A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS não se sustenta à luz da atual legislação. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, restou expressamente consignado o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cabendo às operadoras custear tratamentos necessários à cura ou à reabilitação do paciente, desde que amparados por prescrição médica fundamentada e realizados por profissional habilitado”, afirmou a magistrada.
A relatora ressaltou que a Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, torna obrigatória a cobertura de técnicas indicadas pelo médico responsável por tratamento de distúrbios neuromotores e transtornos do desenvolvimento, como é o caso da paciente.
A decisão também destacou que o método PediaSuit não é considerado experimental pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e integra protocolos de fisioterapia, afastando a tese de exclusão por ausência de previsão em contrato ou de respaldo científico.
Jurisprudência
Os danos morais, no entanto, foram afastados, já que a recusa da operadora, posteriormente considerada indevida, era amparada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O entendimento só foi alterado em abril de 2025, com o julgamento do Recurso Especial nº 2.108.440/GO, que uniformizou a matéria e afastou a natureza experimental do método.
“Dessa forma, a recusa da operadora, à época dos fatos, estava amparada em interpretação razoável da legislação de regência e em precedentes deste próprio Tribunal, motivo pelo qual não se caracteriza abalo moral indenizável. Assim, embora deva ser mantida a obrigação de cobertura do tratamento fisioterápico, a condenação ao pagamento de danos morais deve ser afastada, por inexistir, à época da negativa, comportamento doloso ou negligente por parte da operadora”, explicou a desembargadora Juliana Campos Horta.
Os desembargadores Alberto Vilas Boas e Marcelo Rodrigues acompanharam o voto da relatora.
O acórdão tramita em segredo de Justiça.
https://www.tjmg.jus.br/portal-tjmg/noticias/plano-deve-custear-tratamento-para-crianca-com-paralisia.htm#
TJMG
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