A 2ª Câmara Cível do TJRN voltou a destacar a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual entende que o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo com possibilidade de atenuar, sendo obrigatória a cobertura de métodos prescritos pelo médico assistente para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicopedagogia. O destaque se deu no julgamento de uma apelação, movida por uma operadora de Plano de Saúde, que pretendia a reforma da sentença inicial, dada pela 17ª Vara Cível da Comarca de Natal, que determinou a obrigatoriedade do custeio.
Conforme a decisão, o custeio deve ser proporcionalmente aos valores que seriam pagos caso o atendimento fosse realizado em um dos estabelecimentos credenciados, com o tratamento de Terapia ABA ao beneficiário, a ser realizado na cidade de Alexandria, conforme prescrição do médico assistente, com carga horária de seis horas diárias, cinco vezes por semana.
“A ausência de comprovação de disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada obriga a operadora a reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede e a negativa de cobertura de tratamento essencial, amparado por laudo médico, caracteriza dano moral, por gerar aflição e sofrimento desnecessários ao beneficiário”, esclarece a relatora, desembargadora Berenice Capuxu, ao ressaltar que o valor de R$ 5 mil, a título de danos morais, atende aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade.
A decisão ainda destacou que ficou comprovado nos autos a inexistência de prestador integrante da rede credenciada no município de moradia do beneficiário, bem como, sabendo-se que Pau dos Ferros não é limítrofe, pois fica a quase 50 Km de distância, é dever do plano de saúde assumir os gastos com profissional não integrante da rede assistencial da mesma cidade.
“A Resolução Normativa nº 566/2022 determina que a operadora do plano de saúde custeie o atendimento por prestador particular quando não houver profissional credenciado disponível no município do beneficiário”, reforça a relatora.
https://www.tjrn.jus.br/noticias/25785-tea-plano-de-saude-deve-reembolsar-despesas-com-tratamento-em-outra-cidade
TJRN
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