Plano de saúde recorreu da decisão de negativa para migração de criança da rede particular para clínica própria
A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Rondônia, sob relatoria do desembargador Alexandre Miguel, decidiu que o tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), atualmente realizado em clínica particular custeado pela Operadora de plano de saúde, seja gradualmente transferido para a rede própria, o “Espaço Viva Bem”, inaugurado em 2023.
A controvérsia chegou ao Tribunal por meio de apelação da Unimed Centro Rondônia, que contestava a recusa da família em migrar o tratamento para a rede própria, alegando que a manutenção indefinida em clínica particular desequilibrava a relação contratual e aumentava a sinistralidade do plano de saúde. A Sinistralidade é um indicador financeiro que mede a relação entre os custos de sinistros (indenizações pagas) e as receitas obtidas com os contratos (prêmios recebidos) por uma seguradora ou operadora de plano de saúde
Já a defesa do beneficiário argumentava que a mudança poderia prejudicar o vínculo terapêutico da criança e comprometer sua evolução. No primeiro grau, a sentença julgou improcedente o pedido. O Ministério Público opinou pelo não provimento do recurso.
O relator rejeitou a preliminar de cerceamento de defesa levantada pela operadora, entendendo que a prova pericial requerida não era indispensável, já que os autos continham elementos suficientes para julgamento. No mérito, reconheceu a necessidade de equilibrar dois interesses em aparente conflito: de um lado, o direito fundamental à saúde e ao desenvolvimento integral da criança; de outro, a sustentabilidade econômico-financeira do plano de saúde e a regra contratual que privilegia o atendimento pela rede credenciada.
Transição em três fases
Considerando a relevância do vínculo terapêutico no tratamento de pessoas com TEA, o desembargador Alexandre Miguel determinou que a transição não seja abrupta, mas implementada em três etapas graduais:
Ambientação (até 60 dias): contato inicial da criança com a clínica “Espaço Viva Bem” e seus profissionais, sem interrupção do tratamento atual.
Terapias paralelas (até 90 dias): início de sessões na rede da Unimed em paralelo às já realizadas na clínica particular.
Unificação (até 120 dias): substituição progressiva das terapias particulares pelas oferecidas na rede própria, com relatórios técnicos e acompanhamento familiar.
A decisão destaca que, em caso de insucesso na adaptação, o atendimento poderá ser mantido na rede particular, assegurando a proteção ao melhor interesse da criança.
O acórdão reafirma que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, mas também à Lei nº 9.656/98, que regula o setor e permite a substituição de prestadores desde que haja equivalência técnica e comunicação adequada. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de outros tribunais estaduais, a exemplo do São Paulo e do Mato Grosso, foi utilizada para embasar a possibilidade de transição, desde que gradual e planejada, a fim de evitar prejuízos terapêuticos.
A decisão da 2ª Câmara Cível do TJRO foi unânime, publicada na última semana.
https://www.tjro.jus.br/noticias/mais-noticias/transicao-de-tratamento-de-crianca-autista-para-rede-propria-da-operadora-deve-ser-gradual-decide-tjro
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