Um plano de saúde foi condenado a autorizar e custear uma cirurgia de mamoplastia redutora reparadora para uma beneficiária, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil. A sentença é da juíza Lina Flávia Cunha de Oliveira, da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim.
Segundo os autos, a paciente sofre de hipertrofia mamária, condição que lhe provoca dificuldades de locomoção e posicionamento ereto, além de ter desenvolvido problemas psíquicos por conta das limitações. A autora apresentou laudos médicos de especialistas das áreas de cirurgia plástica, os quais apontavam a necessidade da realização da cirurgia.
No entanto, o convênio se negou a fornecer a intervenção cirúrgica, defendendo que não há cobertura contratual para procedimentos com fins meramente estéticos e afirmando que a cirurgia pleiteada não se caracterizava como reparadora, pois não possuía objetivo de restaurar funções em qualquer órgão, membro ou região. Além disso, sustentou que a cirurgia não estaria inserida no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na análise do caso, regido pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por se tratar de uma relação consumerista, a juíza observou que ficou incontroversa a condição clínica da paciente, bem como a negativa de cobertura pela operadora. Segundo a sentença, os documentos médicos apresentados demonstraram que a condição da paciente ocasiona consequências graves como dorsalgia crônica e desvios posturais nos eixos torácico e lombar, o que geram dores e limitações de movimentos que tendem a agravar o quadro de saúde dela.
Além disso, foi observado que a cirurgia não possuía finalidade exclusivamente estética, mas caráter reparador e funcional, diante dos impactos causados pela hipertrofia mamária. A sentença ressaltou ainda que a operadora recusou-se a custear prova pericial e havia pedido pelo julgamento antecipado, não apresentando “qualquer prova que infirmasse a narrativa clínica dos médicos assistentes ou demonstrasse uma análise específica e presencial da paciente”.
“No que tange à argumentação da ré, a negativa de cobertura baseada estritamente na ausência do Rol da ANS revela-se abusiva. A jurisprudência pacífica dos tribunais superiores estabelece que este não pode servir para impedir tratamento indicado pelo médico assistente quando há eficácia comprovada e necessidade clínica”, explicou a magistrada.
Quanto aos danos morais, a juíza entendeu que a recusa indevida agravou o sofrimento físico e psicológico da paciente, que já enfrentava problemas de saúde decorrentes da condição clínica, ressaltando que a mulher “passou por medos, angústias e sentimentos que não são cotidianos, que não podem ser interpretados como meros aborrecimentos”.
Dessa forma, a Justiça determinou que a operadora autorize e custeie integralmente a mamoplastia redutora reparadora nos termos indicados pelos médicos responsáveis pelo tratamento da paciente, além de condenar a empresa ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais, acrescido de juros legais de 1% ao mês, a contar do evento danoso e correção monetária a contar da data do arbitramento.
https://www.tjrn.jus.br/noticias/27709-plano-de-saude-e-condenado-a-custear-mamoplastia-redutora-e-indenizar-paciente-por-negativa-de-cobertura/
TJRN
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