Tratamento em rede não credenciada não gera ressarcimento integral para usuário de plano de saúde

A 1ª Câmara Cível do TJRN manteve decisão que limitou o reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela do plano de saúde. O recurso foi apresentado por um beneficiário, representado pela mãe, contra decisão que acolheu parcialmente a impugnação da operadora no cumprimento de sentença. A parte autora questionava o critério utilizado para o ressarcimento de atendimentos especializados feitos fora da rede, diante da ausência inicial de profissionais habilitados.
O usuário argumentou que os valores apresentados pela operadora afrontariam os parâmetros profissionais mínimos estabelecidos pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, que fixa entre R$ 182,00 e R$ 212,50 por sessão/hora para terapias com uso de vestes terapêuticas e métodos intensivos. Sustenta que os valores não correspondem a terapias especializadas, mas a técnicas convencionais simples.
Contudo, para o órgão julgador do TJRN, sob a relatoria do desembargador Dilermando Mota, ampliar o alcance da condenação para além do que foi decidido viola os limites objetivos da chamada coisa julgada material, que, no Direito Civil brasileiro, é limitada objetivamente ao que foi decidido no dispositivo da sentença (questão principal) e subjetivamente às partes litigantes, não prejudicando terceiros (arts. 503-506 CPC).
“Ela impede a rediscussão de questões decididas (eficácia preclusiva) e visa à estabilidade, salvo em relações de trato continuado”, esclarece o relator, ao ressaltar que a alegação de circunstância nova – indisponibilidade de cobertura na rede credenciada – autoriza o ajuizamento de ação autônoma para discussão do direito ao ressarcimento integral, mas não pode ser veiculada na fase de cumprimento de sentença.
“Ainda que a parte alegue agora a inexistência de disponibilidade do tratamento na rede credenciada, tal circunstância não se encontra excepcionada no dispositivo como uma hipótese de ressarcimento integral. Assim, não há que se falar em ressarcimento integral no cumprimento de sentença, por se tratar de situação que excede os limites da coisa julgada”, define o relator.
https://www.tjrn.jus.br/noticias/27313-tratamento-em-rede-nao-credenciada-nao-gera-ressarcimento-integral-para-usuario-de-plano-de-saude/
TJRN